Reavaliando o protocolo de tratamento da esclerose múltipla

O Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas para Esclerose Múltipla (PCDT), do Ministério da Saúde, foi recentemente revisado. O texto, que serve de guia para médicos gerais, vem a público carecendo de nova apreciação, em virtude de evidência publicada este ano que auxilia na decisão, muitas vezes complexa, da escolha entre um ou outro medicamento em caso de falha terapêutica a um primeiro tratamento.

Nesta última versão do texto, permanece a obrigatoriedade de se iniciar o tratamento com um dos imunomoduladores de “primeira-linha” injetáveis: betainterferona ou glatirâmer. Somente após terem falhado ao uso de ambos (sequencialmente, eles não podem ser usados conjuntamente) poderia-se fazer uso de medicamentos teoricamente mais eficazes, que possuem, no entanto, perfil de segurança que requer maior atenção por parte do médico. Refiro-me, especificamente, ao natalizumabe (Tysabri) e ao fingolimode (Gilenya). Ponderação sensata, mas que penaliza parte dos pacientes. Explico.

Nos casos de indivíduos que apresentam doença branda e que podem “esperar” pela troca do tratamento no caso de resposta aquém do desejado (chamada de “resposta sub-ótima”), com nenhuma ou pouca incapacidade após um surto, aceitável. Mas, e no caso de pacientes com doença mais ativa, com um ou mais surtos por ano, presença de incapacidade física desde no início do quadro ou com ressonância magnética demonstrando muitas lesões ativas?

Neste contexto, a “janela terapêutica”, ou seja, a oportunidade que temos para conter a progressão da doença é curta, não maior do que alguns poucos anos (dois ou três anos, arrisco-me a dizer), obrigando-nos a lançar mão destes medicamentos (natalizumabe e fingolimode) o quanto antes. Eu – e tantos outros colegas – possuo pacientes nesta situação e, juntamente a cada um, pude conversar sobre eficácia, segurança e tolerabilidade destes medicamentos (natalizumabe e fingolimode), tendo sido a escolha pelo seu uso pautada nestas considerações, objetivando-se aproveitar a oportunidade da “janela terapêutica”.

Mais frequente ainda na prática clínica é a falha à primeira medicação empregada (betainterferona ou glatirâmer) e a necessidade de escolha de um outro tratamento. Teríamos que obrigatoriamente usar um outro medicamento considerado de “primeira linha” ou seria melhor utilizarmos uma medicação com maior eficácia teórica? Uma nova evidência ajudou a “clarear” este cenário.

Até então, apenas dois estudos – ambos com limitações metodológicas – haviam demonstrado maior eficácia na troca de um imunomodulador injetável (betainterferona ou glatirâmer) por fingolimode, ao invés da troca por outro injetável. Entretanto, recentemente, em um estudo internacional envolvendo diversos países, com bom rigor científico, He e colaboradores avaliaram 527 pacientes com esclerose múltipla que necessitaram trocar o imunomodulador em uso. (4) Os autores identificaram que a troca por fingolimode, ao invés da troca por outro injetável (betainterferona ou glatirâmer), associou-se a menor chance de surtos e também de incapacidade ao longo de pouco mais de um ano de seguimento.

Estes resultados estão de acordo e reforçam os achados dos estudos prévios, mostrando que a troca por uma medicação com eficácia teoricamente superior se justifica nos estágios mais precoces da doença, quando queremos limitar o dano ao sistema nervoso e prevenir a ocorrência de incapacidade.

Concluindo, a abordagem como preconiza o PCDT parece ser uma estratégia aceitável para alguns casos, pois uma proporção de pacientes com esclerose múltipla irá responder bem à troca entre medicações injetáveis de primeira linha. Já naqueles com doença mais ativa, há que se rever o que preconiza o PCDT, e possibilitar o emprego de medicamentos mais eficazes de forma mais precoce, à luz das novas evidências disponíveis.