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O papel da imagem por ressonância magnética no diagnóstico e seguimento da esclerose múltipla

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“Don`t go where the path may lead; go instead…
and leave a trail”

Ralf Waldo Emerson (1803-1882)

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença inflamatória que acomete o sistema nervoso central (SNC). Na sua forma mais frequente, chamada remitente-recorrente (EMRR), caracteriza-se por surtos de sintomas neurológicos que ocorrem em questão de horas a dias, seguidos por períodos de remissão completa ou parcial, ocorrendo em momentos e localizações variadas. A doença ainda não tem um marcador diagnóstico específico.

Nesta definição vemos descritos os três elementos essenciais para o diagnóstico da EM:

– A disseminação espacial: os surtos clínicos expressando episódios inflamatórios agudos acontecendo em áreas diversas do SNC;

– A disseminação temporal: estes episódios acontecendo em momentos distintos na história da doença;

– A necessidade de um diagnóstico diferencial cuidadoso e sistemático, visando afastar outras possibilidades que “melhor expliquem” os sintomas.

A aplicação destes critérios, que se baseava exclusivamente em sinais e sintomas, exigindo assim pelo menos dois surtos clínicos para sua confirmação, foi impactada nos anos 90, por dois fatores. O primeiro, o advento das drogas imunomoduladoras, com propriedades modificadoras da doença, passando a exigir um diagnóstico o mais precoce possível. O segundo, o desenvolvimento da imagem por ressonância magnética (IRM), produzindo uma transformação radical no entendimento da EM, permitindo, pela primeira vez, a vizualização objetiva e “in vivo” das lesões, tanto as agudas quanto as crônicas, causadas pela doença, mesmo aquelas sem expressão clínica.

Uma conseqüência destes avanços tecnológicos foi a inclusão, a partir de 2001, das informações obtidas a partir da IRM nos critérios diagnósticos, para estabelecer a disseminação temporal e espacial mencionadas acima e assim, juntamente com os dados do exame clínico, possibilitar o diagnóstico da EM já a partir do primeiro evento agudo. Estes critérios vem sendo sucessivamente revistos a cada cinco anos, como forma de torna-los mais sensíveis, identificando novos pacientes sem perder a especificidade, ou seja, o risco de incluir indivíduos com um falso diagnóstico de EM.

Independente da metodologia empregada, seja aquela dos critérios originais de 2001, ou a das revisões de 2005 e 2010, é fundamental a correta interpretação tanto do quadro clínico quanto da IRM. Estes critérios são aplicados de maneira segura quando a manifestação clínica é realmente de natureza inflamatória desmielinizante “do tipo que se encontra em esclerose múltipla”, e quando as lesões da IRM são corretamente interpretadas como “sugestivas de inflamatórias desmielinizantes”.

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Tabela 1. Comparação entre os novos critérios atualmente em uso para o diagnóstico da esclerose múltipla.

O aspecto de IRM da lesão aguda na EM correlaciona com o mecanismo da doença: um processo inflamatório erm torno de um vaso sanguíneo, permitindo aumento da passagem de fluidos dos vasos e consequente captação do contraste. Obedecendo a anatomia, estas lesões guardam uma conformação ovóide, com seu maior eixo orientado perpendicularmente aos ventrículos laterais, bem peculiar. Em cerca de 10 a 15 dias, esta lesão aguda evolui, desaparece a captação do contraste, deixando uma cicatriz, um sinal na IRM em sequencia ponderada por T2 e FLAIR, que guarda as mesmas características da lesão aguda que as originou, ovóides e em torno dos ventrículos laterais.

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Figura 1: A. Sequencia axial T1 pré-contraste, mostra um hiposinal em topografia intra-axial do n. V à direita; B. Na sequencia T1W pós-contraste vemos a captação do gadolíneo pela mesma lesão.

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Figura 2: A. Sequencia axial FLAIR mostrando focos de hipersinal predominando em região periventricular e alguns subcorticais; B. Sequencia sagital FLAIR mostrando seu aspecto radial e disposição periventricular, os “dedos de Dawson”.

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Figura 3: A. Sequencia axial ponderada por T1 pré-contraste, mostrando, no compartimento supratentorial, lesões de hiposinal distribuídas junto aos cornos ventriculares; B. A sequencia pós-contraste evidencia uma lesão com captação de gadolíneo localizada na região periventricular esquerda.

Algumas destas lesões podem ocorrer em áreas cerebrais sem expressão clínica. No entanto sua presença numa IRM de seguimento pode representar elemento de importancia quando avaliamos a eficácia do tratamento. Os conceitos atuais de falha terapeutica ou resposta sub-ótima à medicação tendem a incluir não só elementos clínicos (como a persistencia de surtos ou a progressão da incapacidade), mas também achados de IRM.

O diagnóstico da EM é um diagnóstico clínico e, ainda, de exclusão. Mesmo assim, há que se buscar uma correlação da clínica com a imagem. Critérios diagnósticos vêm evoluindo a partir de nossa prática e expertise, adaptando-se aos avanços da tecnologia, sobretudo da imagem, que deve ser vista como um elemento complementar precioso, uma extensão do exame neurológico, com a finalidade de otimizar a conduta médica.

Referências:

1. Figueira FFA, Figueira GMA. “Magnetic resonance imaging in multiple sclerosis: keys for diagnosis and follow-up”. Latin American Multiple Sclerosis Journal 2012;1(4)187-190

2. McDonald IW, Compston A, Edan G, et al. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001;50:121-127.

3. Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis 2005 revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2005;58:840-846.

4. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis 2010: revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011;69:292-302.

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Fernando Figueira, 2014. O papel da imagem por ressonância magnética no diagnóstico e seguimento da esclerose múltipla. Disponivel em:
< http://esclerosemultipla.com.br/2014/05/26/o-papel-da-imagem-por-ressonancia-magnetica-no-diagnostico-e-seguimento-da-esclerose-multipla/ >. Acesso em: 25 set. 2017
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